Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej - wzór do wypełnienia
Gotowy wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej z zakresem dokumentacji, okresem leczenia, sposobem odbioru i upoważnieniem.
Pobierz jako PDF lub DOCX, wydrukuj albo zapisz szkic lokalnie w przeglądarce.
Wzór opracowany na podstawie wskazanych źródeł.
Wzór opracowano redakcyjnie na podstawie wskazanych źródeł urzędowych i aktów prawnych. Serwis ma charakter informacyjny i techniczny. Wzory pism nie stanowią porady prawnej ani opinii kancelarii.
Kiedy użyć tego pisma?
Użyj pisma, gdy pacjent albo osoba upoważniona chce uzyskać kopię, wgląd lub elektroniczną wersję dokumentacji medycznej.
Jak wypełnić ten wzór?
Wpisz dane pacjenta, nazwę placówki, okres leczenia, zakres dokumentacji oraz sposób odbioru.
Co przygotować przed wypełnieniem?
Przygotuj dane pacjenta, nazwę placówki, daty leczenia, zakres dokumentacji i ewentualne upoważnienie.
Co zawiera generator?
- Imię i nazwisko / nazwa
- Adres do korespondencji
- Podmiot leczniczy
- Adres adresata
- Miejscowość
- Data pisma
- Imię i nazwisko pacjenta
- Okres leczenia
Dostępne warianty
Standardowy
Najbardziej neutralna wersja pisma, odpowiednia do większości spraw.
Formalny
Dodaje spokojną, urzędową formułę porządkującą żądanie i prośbę o odpowiedź.
Praktyczne wskazówki
RPP wskazuje, że dokumentacja medyczna jest udostępniana na żądanie osoby uprawnionej, a wniosek może mieć formę pisemną, ustną lub elektroniczną.
Podstawy i źródła do sprawdzenia
- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dokumentacja medyczna, skargi i prawa pacjenta.
- NFZ i Pacjent.gov.pl: oficjalne informacje o skargach, wnioskach i prawach pacjenta.
Gdzie złożyć
- do placówki medycznej, NFZ albo właściwego podmiotu wskazanego w sprawie
- do adresata wskazanego w dokumencie; przed wysłaniem sprawdź właściwość podmiotu
Załączniki i dokumenty
- upoważnienie, jeżeli dokumentację odbiera inna osoba
- dane pozwalające zidentyfikować pacjenta i okres leczenia
- dokumenty potwierdzające opisane fakty, kwoty, daty albo numer sprawy
Podpis i kopie
- podpisz wniosek albo skorzystaj z właściwego formularza online
- zachowaj kopię i potwierdzenie złożenia
- podpisz dokument i zachowaj kopię wraz z potwierdzeniem złożenia lub wysłania
- podpisz pismo i zachowaj kopię wraz z potwierdzeniem złożenia lub nadania
Terminy
- sprawdź terminy w regulaminie placówki, przepisach o prawach pacjenta albo informacji NFZ
- sprawdź aktualny termin w pouczeniu, umowie albo źródle właściwym dla sprawy
- sprawdź termin w pouczeniu, umowie, regulaminie albo aktualnym źródle urzędowym
Najczęstsze błędy
- brak wskazania zakresu dokumentacji
- brak okresu leczenia
- brak danych osoby upoważnionej, jeżeli działa za pacjenta
- brak podpisu
- brak daty
- brak numeru sprawy lub załączników
- powołanie przepisu bez sprawdzenia, czy dotyczy konkretnej sprawy
Co dalej po wysłaniu
- zachowaj numer sprawy
- przy skardze monitoruj odpowiedź instytucji
- zachowaj potwierdzenie złożenia
- pilnuj odpowiedzi i terminów z pouczenia